– Pentru educatori și profesori –

 

De ce un astfel de Ghid?

           Evident, diagnosticarea condițiilor psihopatologice la copii și adolescenți nu cade în sarcina cadrului didactic, ci a specialistului (medic, psiholog etc).

            Realitatea este că, pe de o parte, mulți copii cu care veți lucra, deși suferă de o tulburare, nu sunt diagnosticați (fie de teama stigmei care acompaniază tulburarea psihică, fie pentru că însuși specialistul s-a înșelat, ori copilul nu a fost dus niciodată la specialist).

 

           Pe de altă parte, chiar diagnosticați, trebuie ca dvs., cadrele didactice,  să cunoașteți problematica acestor copii, modalitatea cea mai bună în care să relaționați cu ei, în care să le predați cunoștințele, în ritmul lor, cu respectarea limitărilor pe care tulburarea/disabilitatea le impun, dar și cunoscând punctele forte și modul în care acestea ar trebui exploatate.

           Acest ghid este realizat prin raportare la DSM V (Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale, ediția a V-a, 2013), aici regăsindu-se criteriile de  încadrare pentru diversele tipuri de disabilități.

           Am extras câteva dintre condițiile psihopatologice cu care vă veți întâni cel mai adesea la clasă, anume:

• Disabilitatea intelectuală
• Tulburările specifice ale învățării (dislexia, disgrafia, discalculia)
• Tulburările din spectrul autismului
• ADHD/ADD

1. Disabilitatea intelectuală

 În funcție de coeficientul intelectual, exista:

• Disabilitate intelectuală usoara (IQ 50-70)
• Disabilitate intelectuală moderata  (IQ 35-50)
• Disabilitate intelectuală severă (IQ 20-35)
• Disabilitate intelectuală profunda, acolo unde IQ-ul este mai mic decat 20.

Severitatea, deci incadrarea in aceste categorii se face mai curand luand in calcul functionalitatea, autonomia in 3 domenii: practic, social, conceptual.

Criteriile diagnostice (cf. DSM V, 2013) sunt:

1. Deficite în funcționarea intelectuală – înțelegere, rezolvarea de probleme, planificare, abstractizare, judecată, învățare (academică și din experiență) – confirmate atât prin observația clinică, dar și plin aplicarea de scale standardizate.

1. Deficit în funcționarea adaptativă, concretizat prin eșecul în a atinge standardele sociale și culturale de independență (autonomie) și responsabilitate socială. Ca rezultat, avem o limitare a funcționării autonome în unul/mai multe domenii ale vieții de zi cu zi.

1. Debutul deficitelor intelectuale și adaptative se petrece în perioada de dezvoltare.

Trăsături asociate:

- evaluare greșită a pericolelor

- dificultăți în managerierea propriilor emoții, comportamente etc

- lipsa capcității de autocontrol, a autoreglajului voluntar

- motivație insuficientă pentru școală/muncă

- lipsa abilităților de comunicare, generând frustrare, poate duce la comportamente disruptive, agresive

- naivitate  - ca urmare a slabelor posibilități de raționament și a imaturității afective, sunt predispuși spre a fi victimizați.

2. Tulburări specifice ale învățării
   
   

           DSM precizează faptul că acest diagnostic se aplică atunci când există simptome caracteristice ADHD/ADD sau altei tulburări de neurodezvoltare, dar care duc la disfuncționalitate și îngreunează procesul de achiziție a cunoștințelor, dar NU îndeplinesc criteriile pentru condiții anterior enumerate.

Acești copii au, în general, IQ-ul peste 75-80!

Este vorba despre tulburări observate pentru prima oară în procesul acumulării cunoștințelor școlare – scrisul, cititul, calculul matematic și învățarea regulilor gramaticale.

Manifestările descrise anterior în cadrul acestor entități erau denumite dislexii, disgrafii, discalculii, termeni despre care unii autori consideră că denumesc o simptomatologie instalată brusc la o persoană care a achiziționat deja limbajul scris, citit.. Alți autori îi consideră în continuare adecvați și pentru copilul aflat în procesul dezvoltării ariilor de învățare a cititului, scrisului etc.

Criterii diagnostice

1. A. Dificultăți în învățare și în folosirea abilităților academice, așa cum indică prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome, prezent pentru cel puțin 6 luni și care a persistat în ciuda eventualelor intervenții.
2. 1. Incorectitudine sau ritm foarte lent și cu mare efort în citire (ex – lent, ezitant, greșește frecvent cuvintele etc)
3. 2. Dificultăți în a înțelege ceea ce citește
4. 3. Dificultăți în ortografiere
5. 4. Dificultăți ale expresiei grafice – multiple erori de gramatică, punctuație, proastă organizare a paragrafelor etc
6. 5. Dificultăți în a stăpâni sensul numerelor, calculul matematic etc
7. 6. Dificultăți cu raționamentele matematice
8. B. Aptitudinile academice afectate sunt semnificativ sub pragul așteptat dată fiind vârsta copilului și interferează puternic cu performanțele școlare/ocupaționale/ sarcinile zilnice ale acestuia.
9. C. Aceste dificultăți debutează în timpul școlarității dar pot să nu se manifeste plenar decât atunci când cerințele formulate depășesc capacitățile limitate ale individului (teste, evaluări sub presiunea timpului etc)
10. D. Dificultățile în învățare nu sunt mai bine explicate printr-o altă condiție – disabilitate intelectuală, deficite senzoriale, instrucție inadecvată etc.

           Acest ultim criteriu evidențiază faptul că nu putem vorbi despre tulburări de învățare acolo unde instrucția nu a fost adecvată, fiind deci dependentă de un mediu insuficient de stimulativ pentru copil, dar nici acolo unde există o altă tulburare (cum este disabilitatea intelectuală) printre ale cărei efecte se nunără, firesc și anumite întârzieri în achiziția cunoștințelor.

 

Caracteristici neuropsihologice

Deficitul perceptual – acești copii prezintă adesea o insuficientă dezvoltare a abilităților vizuo – spațiale.

Capacitățile de discriminare fină auditivă și vizuală sunt slab dezvoltate. Aceste probleme crează dificultăți pentru identificarea corectă a sunetelor sau literelor – proces absolut necesar pentru asimilarea cititului.

Deficitul de limbaj

Copiii au adesea o ușoară întârziere și în dezvoltarea limbajului/vorbirii. Atât înțelegerea cât și expresia sunt afectate.

Deficitul senzorial

În unele cazuri, o pierdere parțială de auz, secundar unor otite supurative, poate crește dificultatea în asimilarea cititului.

Similar, tulburările de refracție necorectate pot fi cauze în apariția greutății în învățarea cititului.

Tulburările de comportament

Apar frecvent la copiii cu tulburări de învățare

Ei au o vulnerabilitate crescută pentru tulburări emoționale, tulburări de atenție, comportament hiperkinetic.

Apariția acestora (secundar) mărește dificultatea asimilării cititului.

 

3.Tulburarile din spectrul autismului

           Acest nou nume (care inlocuieste tulburarile pervazive de dezvoltare) reflecta consensul specialistilor in privinta faptului ca tulburarile anterior separate (autismul, sindromul Asperger, Sindromul Rhett, PDD-Nos) constituie o singura entitate diagnostica, acoperind mai multe nivele de severitate si o mare variabilitate comportamentala.

           Pentru prima oară această simptomatologie a fost descrisă de Kanner (1943), la un grup de 11 copii caracterizați prin trei tipuri de perturbări (TRIADA AUTISTĂ):

• Anomalii calitative ale interacțiunii sociale
• Anomalii calitative ale comunicării
• Interese restrânse cu comportamente repetitive și stereotipe

 

1. 1. Izolarea autistă

• În timp ce copiii tipici prezintă un interes accentuat pentru alți copii, cei diagnosticați cu TSA prezintă un interes accentuat pentru obiecte.
• Sunt solitari și detașați de ceea ce se întâmplă în jurul lor, având manifestări repetitive, adeseori ciudate.
• Nu se folosesc de limbajul corpului pentru a arăta ce anume își doresc.
• Nu împărtășesc și altora ceea ce fac
• Contactul vizual este limitat sau absent
• Expresia facială nu se modifică și nu trădează empatie

 

  2.Limitarea comunicării

• Există copii care pot să nu vorbească, să vorbească relativ târziu sau să aibă o comunicare ciudată, repetitivă.
• S-a estimat că 40% dintre copiii diagnosticați cu TSA nu vor vorbi deloc.Este posibil însă ca, chiar dacă vorbesc, să nu poată iniția sau întreține o conversația.
• Micuțul nu poate participa la jocuri care implică o comunicare nonverbală sau verbală.
• Dificultăți în imitația (cu sau fără obiect) – un gest (de exemplu, a face cu mâna sau o activitate a se pieptăna)

 

3. Interese restrânse sau nevoia de imutabilitate

• Jocuri repetitive foarte diferite de ale celorlalți copii, absența unei imitări cu caracter social, nici un joc de rol.
• Rezistență la cea mai mică schimbare de mediu sau de orar – orice încercare de acest fel poate duce la manifestări disruptive.
• Pot exista ritualuri (a atinge fiecare dintre pereții camerei, înainte de culcare) sau mișcări repetitive (legănat, fluturatul mâinilor etc). Stereotipii.

 

Semne asociate

• - răspunsuri perturbate la stimul senzoriali – un amestec de hipo și hipersensibilități (de exemplu, pot fi deranjați de sunete, zgomote, lumini, mirosuri care pentru alți copii
• - anomalii motorii
• - afecte nepotrivite
• - tulburări la nivelul somnului și alimentației (refuzul alimentelor solide, al anumitor culori ori combinații, rigiditatea alegerilor)
• - crize în relație cu dificultățile de înțelegere și – pentru unii – performanțe excepționale în domenii restrânse ( matematică, muzică, informatică).

Comportamentele de stimming - autostimulare senzorială

• Autostimularea poate implica toate cele 5 simțuri, dar și propriocepția, și îmbracă diverse forme:
• - comportamente care implică mișcarea corpului – legănatul, învârtitul, fluturarea mâinilor, privitul mâinilor.
• -comportamente ce implică obiecte – scutură, răsucesc obiecte, învârtesc sfori între degete sau roțile mașinuțelor, cern nisipul, plescăie apa sau culeg scame.

Sunt comportamente de autostimulare, repetitive, stereotipe, care nu par a servi altă funcție decât satisfacția senzorială și sunt periculoase deoarece:

• - interferă foarte mult cu atenția
• -sunt extrem de recompensatoare pentru copil și fac ca alte recompense, mai adecvate, să pară mai neatrăgătoare
• -atrag stigmatul societății

 

Particularități ale învățării

• achiziţii şi performanţe inegale în diverse arii: uneori au abilităţi deosebite într-o anumită arie, dar este un mit acela că toți copiii cu TSA au abilități extraordinare într-un anumit domeniu!
• rezistenţă la încercarea de a schimba mediul de învăţare
• are dificultăţi atunci când trebuie să aştepte sau să se folosească de timpul liber, nestructurat
• nu reuşeşte să generalizeze abilităţile învăţate, astfel încât după ce elevul a achiziționat o anumită noțiune, aceasta va trebui generalizată împreună cu profesorul, altfel generalizarea nu se petrece spontan
• are dificultăţi de abstractizare şi conceptualizare – are nevoie de instrucţiuni concrete
• fiecare sarcină trebuie descompusă în pași mici, care se predau pe rând

 

 

4.ADHD/ADD

Am folosit în titlu două acronime, deoarece există două tipuri de tulburare –

• ADHD – este tulburarea cu deficit de atenție și hiperactivitate
• ADD – este tulburarea cu deficit de atenție (fără a fi însoțită de comportament hiperkinetic)

 

Criteriile DSM V:

1. A. Un pattern persistent de inatenție și/sau hiperactivitate / impulsivitate care interferă cu funcționarea sau dezvoltarea, după cum urmează (1) sau (2).
2. 1. NEATENȚIE - Șase sau mai multe dintre următoarele simptome au persistat pentru cel puțin 6 luni
3. a) adesea eșuează în a da atenție detaliilor sau face greșeli din neglijență la școală, în muncă sau alte sarcini

 

1. b) are adesea dificultăți în a susține atenția în sarcini sau activitatea de joc (nu poate rămâne focusat pe lectură, instrucțiuni etc)
2. c) adesea pare că nu ascultă atunci când i se vorbește direct
3. d) adesea nu poate persevera în a urma instrucțiunile și eșuează în a duce la bun sfârșit diversele sarcini (începe temele și le lasă nefăcute etc)
4. e) adesea are dificultăți în a se organiza în sarcini și activități
5. f) adesea evită sau refuză a se angaja în sarcini ce presupun efort mental susținu (sarcini școlare, teme)
6. g) adesea pierde/uită lucruri legate de îndeplinirea sacinilor – cărți, caiete, ochelari, etc
7. h) este adesea distras de stimuli extreni
8. i) adesea uită sarcini zilnice – întâlniri, apeluri de returnat etc.

 

2. 2. HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE – cel puțin 6 dintre următoarele simptome au persistat pt cel puțin 6 luni
3. a) adesea se joacă cu degetele, mișcă picioarele, se frământă în scaun
4. b) adesea părăsește scaunul în situații în care a sta așezat este obligatoriu (școală, spectacole, conferințe etc)
5. c) adesea ajunge în situații inadecvate
6. d) adesea incapabili de a se angaja în activități de joacă/relaxare ntr-un mod tăcut, liniștit (sunt zgomotoși, agitați)
7. e) este mereu pe picior de plecare, ca și cum ar avea un motor..
8. f) adesea vorbește fără oprire

 

1. g) adesea dă răspunsul la o întrebare care nu a fost pusă în întregime ( nu așteaptă ca interlocutorul să termine ceea ce are de spus)
2. h) are dificultăți în a-și aștepta rândul ( jocuri, coadă la bilete etc)
3. i) adesea întrerupe sau dă buzna peste ceilalți (jocuri, conversații etc)

 

1. B. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fi fost prezente înaintea împlinirii vârstei de 12 ani
2. C. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fie evidențiabile în mai multe medii – acasă, la școală, la joacă, timp liber petrecut cu familia etc
3. D. Simptomele trebuie să interfere sau să perturbe serios funcționalitatea insului
4. E. Simptomele nu sunt mai bine explicate de o altă condiție (tulburare de anxietate, intoxicație cu o substanță, schizofrenie etc).

 

Există mai multe mecanisme neuropsihologice ale ADHD

- deficitele funcțiilor inhibitorii prefrontale (neatenție, dificultăți în autoreglare, deficite ale răspunsurilor inhibitorii - impulsivitate, neliniște, hiperactivitate)

- disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective

- deficitul de percepere a timpului

- trăsături particulare de personalitate

Caracteristici neuropsihologice

 

Funcțiile executive cel mai frecvent afectate în ADHD sunt:

- flexibilitatea – trecerea de la o idee/strategie la alta

- organizarea – anticiparea nevoilor și problemelor, a pașilor de făcut și a succesiunii acestora

- planificarea – stabilirea scopurilor

- memoria de lucru (tipul de memorie necesara pentru a retine informatii in minte in timp ce se lucreaza asupra lor)

- inhibarea și reglarea acțiunilor motorii și verbale (tragerea pripită a concluziilor).

De aceea, deși este adevărat că avem de-a face cu o supradiagnosticare a acestei condiții (actual, orice copil mai neastâmpărat fiind lesne etichetat astfel), trebuie înțeles faptul că pentru copiii care chiar au ADHD/ADD există o suferință reală și niște limitări obiective ale capacității lor de a achiziționa cunoștințe.

Pentru acești copii, profesorul va trebui să aibă grijă ca pauzele să fie mai dese, sarcinile de mai scurtă întindere, uneori vor trebi repetate rar și clar instrucțiunile, monitorizată mai mult activitatea, dat feed-back mult mai des și- pe cât posibil – fără teme pentru acasă, toate activitățile ar trebui să fie făcute în clasă, sb supravegherea cadrului didactic.